Ophtalmologie pédiatrique

L’ophtalmologie pédiatrique est une discipline médicale dédiée au dépistage et au traitement des pathologies de l’œil et des troubles de la vision chez les enfants.

A quoi est due l’ophtalmologie pédiatrique ?

La spécificité de l’ophtalmologie pédiatrique est liée à deux facteurs principaux :

La vision d’un jeune patient est en constante évolution : elle s’affine progressivement durant les premières années de sa vie, est pleinement mature (10/10ème) vers l’âge de 6 ans et atteint le summum des capacité visuelles humaines à l’adolescence avec une acuité visuelle de 14/10ème et une vue d’adulte.
L’œil de l’enfant est un organe en croissance et donc, par définition, différent de celui des adultes.

Différences entre ophtalmologie pédiatrique et ophtalmologie adulte

L’ophtalmologie pédiatrique diffère de l’ophtalmologie adulte par la nature de sa prise en charge :

Les examens exigent rapidité et patience. Ils demandent dans certains cas un matériel de diagnostic adapté ;
Les pathologies rencontrées peuvent être propres à l’enfant et sont d’autant plus difficiles à cerner qu’elles sont rares ;

Les traitements doivent tenir compte de l’œil en développement et des contraintes liées à l’âge du jeune patient.

Les symptômes qui doivent orienter vers une consultation rapide en ophtalmologie pédiatrique

De grands yeux (mégalocornée),
Une des deux paupières tombante (ptosis),
Un strabisme qui perdure après l’âge de 3-6 mois,
Une cornée trouble, des yeux vitreux (œdème cornéen),
Des mouvements oculaires saccadés (nystagmus),
Un larmoiement avec d’autres signes associés de cette liste,
Une trop grande sensibilité à la lumière (photophobie),
Une tâche blanche sur la cornée,
Une pupille blanche,
Une anomalie de taille ou de forme des pupilles,
Un enfant « à risques » : prématurité, maladie génétique, parent porteur de lunettes ou strabique,
Des signes de malvoyance chez l’enfant.

Close-up of beautiful little girl brown eye

Principales pathologies dépistées en ophtalmologie pédiatrique

Les pathologies les plus courantes chez l’enfant (hors infections ponctuelles comme les conjonctivites) sont :

L’amblyopie,
Le strabisme,
L’obstruction des voies lacrymales,
Les pathologies et malformations congénitales,
Les maladies liées à la vascularisation de l’œil (persistance de la vascularisation fœtale, maladie de COATS),
Les amétropies héréditaires,
Les décollements de rétine surtout consécutifs à des traumatismes ou à une forte myopie,
Les tumeurs (comme le rétinoblastome dont l’incidence est très rare mais qui représente la tumeur maligne intraoculaire la plus fréquente chez l’enfant).
L’examen le plus répandu chez les enfants comporte un test d’acuité visuelle, une étude des mouvements des yeux et une analyse de la vision binoculaire.

Les pathologies ophtalmo-pédiatriques peuvent désormais être prises en charge dès le plus jeune âge grâce aux progrès technologiques en matière de traitement. Au-delà de la chirurgie indiquée dans certaines pathologies précises, les traitements les plus courants reposent à la fois sur le traitement de la maladie (à l’aide de collyres par exemple) et sur la réhabilitation de la vision via le port de lunettes, de lentilles spécifiques et/ou la rééducation orthoptique sous contrôle de l’ophtalmologiste. Dans tous les cas, un suivi médical régulier s’impose.

Zoom sur l’amblyopie

L’amblyopie fonctionnelle est caractérisée par la mauvaise vision (ou l’absence de développement de la vision) d’un œil qui persiste, même quand les troubles de l’amétropie (myopie, hypermétropie, astigmatisme) ou les pathologies liées à cet œil ont été traités.

Traitement-de-lamblyopie-Visiopôle-du-Beaujolais

L’amblyopie apparaît dès la petite enfance, voire dès la naissance, quand la vision se développe. Elle est due à un défaut fonctionnel dans le processus cérébral : lorsque l’un des deux yeux est au départ déficient, le cerveau choisit délibérément de supprimer les images provenant de l’œil qu’il considère comme anormal, en se focalisant uniquement sur l’œil sain.

L’enfant s’habitue alors à ne voir qu’avec les informations provenant de l’œil le plus performant, même si la rétine en bonne santé de l’œil faible continue à diffuser des informations au cortex visuel qui préfère les ignorer. N’étant plus sollicité, l’œil amblyope devient alors paresseux et petit à petit, le cerveau devient incapable de l’utiliser, même après correction des anomalies visuelles..

Bien souvent, l’enfant ne se plaint de rien car l’œil voyant normalement compense la malvoyance de l’œil déficient. Cependant, l’amblyopie nécessite un dépistage précoce et une prise en charge urgente car elle est réversible seulement si elle est traitée avant l’âge de 6 ou 7 ans, c’est-à-dire pendant la période de développement de la vision. Après 6 à 8 ans, les acquis visuels se figent progressivement et l’amblyopie devient définitive.

Le traitement

Le traitement de l’amblyopie comporte trois phases :

Traiter la pathologie qui cause le défaut visuel de l’œil amblyope ;
Forcer le cerveau à utiliser l’œil amblyope en cachant l’œil sain jusqu’à la récupération visuelle : un bon dosage permettra de faire « travailler » l’œil paresseux sans pour autant altérer les capacités de l’œil fort ;
Consolider l’équilibre de la vision binoculaire jusqu’à la pleine maturation visuelle vers 10 ans.

Des séances d’orthoptie complètent souvent le traitement.

Four orthoptic eye patch on white background

Zoom sur le strabisme

Le strabisme est une affection fréquente qui touche environ 4% de la population infantile. Il s’agit d’un désordre oculomoteur qui se manifeste par la perte du parallélisme parfait des axes visuels des globes oculaires, ces derniers n’étant alors plus dirigés vers un même point d’observation. Le strabisme engendre donc à la fois la déviation d’un œil et le dérèglement de la vision binoculaire.

Le strabisme est « convergent » si la déviation se fait vers le nez, « divergent » si elle se fait vers la tempe, « vertical » quand elle se fait vers le haut ou le bas. C’est une affection qui doit être considérée comme anormale passés les trois premiers mois de la vie quand le système oculo-moteur devient progressivement mature.

Au-delà du préjudice esthétique, le strabisme est une des causes principales de l’amblyopie fonctionnelle. Il peut donc compromettre la vision de l’œil dévié de façon définitive s’il n’est pas dépisté suffisamment tôt pour être traité à temps, d’autant que la déviation de l’œil n’est pas forcément visible à l’œil nu.

Les traitements passent d’abord par une prise en charge médicale, une correction optique, l’obturation de l’œil sain en cas d’amblyopie unilatérale et des exercices d’orthoptie destinés à faire travailler les muscles qui orientent chaque globe oculaire pour rétablir une vision binoculaire. La chirurgie et la micro-chirurgie (avec les injections de toxine botulique qui paralysent les muscles hyperactifs) peuvent s’envisager pour réorienter le globe oculaire si les lunettes ne corrigent pas la déviation de l’axe des globes oculaires.

Zoom sur quelques maladies congénitales

Parmi les maladies congénitales, il existe la cataracte congénitale, le glaucome congénital ou encore le ptosis congénital.

La cataracte congénitale

Parfois sans cause, parfois dues à des malformations oculaires ou diverses pathologies intra-utérines, la cataracte congénitale correspond à une opacification du cristallin présente dès la naissance. Le traitement consiste à enlever le cristallin déficient pour le remplacer, lorsque l’œil du jeune patient le permet, par un implant cristallinien posé à vie. Lorsque la pose d’un implant n’est pas possible, l’enfant devra compenser l’absence de cristallin par le port d’une lentille de contact ou de lunettes à verres particulièrement forts. La chirurgie doit être impérativement suivie par une très longue rééducation qui repose sur l’occlusion de l’œil sain et le port d’une correction optique pour espérer récupérer la fonction visuelle de l’œil défaillant, surtout quand le déséquilibre visuel entre les deux yeux est important.

Le ptosis congénital

Le ptosis infantile, généralement congénital, se manifeste par la chute de la paupière supérieure, le plus souvent due à une atteinte du muscle releveur des paupières. Le traitement est chirurgical.

Le glaucome congénital

Le glaucome congénital est une maladie oculaire très rare (1 cas sur 5000 naissances) liée à une malformation de l’angle iridocornéen (angle entre la cornée et l’iris) présente à la naissance. Cette pathologie du nerf optique progressivement endommagé par une hypertonie oculaire (pression oculaire élevée) est potentiellement très grave puisqu’elle détériore la vision (binoculaire dans 75% des cas) et peut conduire à la cécité en l’absence de traitement. Le glaucome congénital n’apparaît pas toujours dans les premiers mois de la vie mais il est primordial de le détecter le plus tôt possible pour épargner le nerf optique via un traitement (collyres, chirurgie et laser) destiné à réduire la pression intra-oculaire puis un traitement (lunettes et orthoptie) destiné à favoriser le développement des capacités visuelles de l’enfant. Les signes du glaucome congénital sont et un larmoiement à la lumière, une cornée trouble et des yeux anormalement gros, notamment chez l’enfant de moins de 4 ans car l’élévation de la pression intraoculaire entraîne une distension du globe oculaire encore élastique à cet âge. A noter que le glaucome congénital est une maladie à caractère héréditaire qui doit être contrôlée à vie, même après la fin de la croissance de l’œil.